減らす：鎮痛のためのオピオイド
線維筋痛症に対するオピオイドベースの鎮痛剤の使用は非常に物議を醸しています。実際、現在のすべての医療ガイドラインはそれらの使用を推奨していません。
医師がこのように痛みの緩和をしないことに患者は、混乱し、イライラします。
公開された研究では、オピオイドが機能することは示されていません。ある医学雑誌は、「線維筋痛症の痛みの管理にオピオイドを使用することは強く推奨されておらず、現在の診療ガイドラインでは推奨されていません」と書いています（Fitzcharles2011）。
しかし、医師は線維筋痛症の患者に提供するものが他にあまりないため、多くの人がしぶしぶオピオイドを処方することになります（Berger2010）。オピオイドを処方しないように医師にアドバイスするガイドラインは、オピオイドが線維筋痛症の痛みに効果がなかったことを示すいくつかの小規模な研究から導き出されています。この問題を調査した大規模な研究はないため、医師は多くの情報なしに決定を下していることに注意してください。
線維筋痛症の痛みの管理について私が学んだことのほとんどは、患者を治療した私の豊富な経験からです。私はオピオイドを正しく処方する方法と避けるべきことの両方を学びました。ほとんどの医師はこの臨床的背景を持っていないので、代わりにそこにある小さな研究からの推奨に頼らなければなりません。
オピオイドは、私たちの脳と体にエンドルフィンと呼ばれる体が自然に作る同様の化学物質の受容体をすでに持っているので、人間に薬効があります。これらの化学物質は、痛みの信号を遮断し、炎症を調節します。オピオイドベースの薬は、これらの同じ痛みをブロックする受容体を活性化し、急性または短期の痛みを効果的に緩和しますが、慢性的に使用すると、逆の効果があり、実際に痛みを悪化させることがあります。
しかし、正しい方法で適用すれば、それらは便利なツールです。この章では、長所と短所、および線維筋痛症にそれらを最大限に活用する方法についてどのような経験から学んだかを確認します。
【線維筋痛症の痛みに対するオピオイドに関する研究】
線維筋痛症の痛みを管理するためにオピオイド使用することに関するデータはあまりありませんが、私たちが持っているものはそれらの使用をサポートしていません。学際的なペインクリニックでは、オピオイドを処方された線維筋痛症の患者は、そうでないグループと比較して、時間の経過とともに症状が悪化しました（Fitzcharles2013）。
2つの大規模な研究では、弱いオピオイド(トラマドール)が線維筋痛症の痛みに効果的であることが示されています。ここでの利点の多くは、オピオイドの活性からではなく、痛みの信号を抑制する脳内の他の化学物質への影響によるものと思われます（Bennett 2003; Russell2000）。
より強いオピオイドについて行われたいくつかの研究は、それらがそれほどうまく機能しないことを示しています。たとえば、IVモルヒネの1回投与では、31人の患者に顕著な痛みの改善は見られませんでした（Sörensen1995）。別の研究では、43人がオピオイド療法を受けたときに4年間追跡されました。全体的な痛みのスコアは少し低下しましたが（平均的な痛みは7.8から7に改善しました）、機能と気分の測定値は悪化しました（Kemple2003）。
大規模なランダム化比較試験が行われていないため、オピオイドの使用に対する推奨事項は、100人未満の被験者からのデータに基づいています！ほとんどの医療ガイドラインは、アヘン剤が腰痛や末梢神経障害などの他の慢性的な痛みの状態には効果がないことを示すいくつかの大規模な研究を考慮に入れていますが、このデータを線維筋痛症に外挿する際には注意が必要です。
さまざまな治療法。
オピエートベースの鎮痛薬
・モルフィン
・モルフィン徐放（MSコンティニュー）
・コデインヒドロコドン/アセトアミノフェン（ビコディン、ノルコ、ロルタブ）
・オキシコドン
・オキシコドン/アセトアミノフェン（パーコセット）
・オキシコドン徐放（オキシコンチン）
・メタドン
・フェンタニルパッチ
・ヒドロモルフォン（ディラウディッド） ）
・トラマドール（Ultram、Ryzolt）
・タペンタドール（Nucynta、Nucynta ER）
長期のオピオイドの使用によって起こる問題
オピオイドベースの鎮痛剤の長期の毎日の使用は、いくつかの問題を引き起こします。体は耐性を発達させるので、時間の経過とともに効果を失います。また、オピオイドへの依存を発症する可能性があるため、オピオイドが突然停止すると、痛み、不安、吐き気、嘔吐、発汗、下痢などの不快な離脱症状が発生する可能性があります。長期間の使用はまた、体のホルモンの変化を引き起こし、特にテストステロンレベルを低下させ、副腎がステロイドホルモンを作る能力を損ないます。
アヘン剤は陶酔感や高揚感を引き起こす可能性があるため、誤用や乱用のリスクもあります（Benyamin2008）。
しかし、最大の問題は、時間の経過とともに実際に痛みが増す可能性があることです。慢性的に服用すると、オピエート誘発性の痛覚過敏につながる可能性があります。これは、薬自体によって引き起こされる痛みの増加を意味します。
この状態は、投与量が多いほど痛みが悪化するという逆説的な反応を特徴としています。高用量オピオイドの慢性疼痛患者に関するある研究では、23人中21人が、投薬を中止した後の痛みの有意な減少を報告したことがわかりました（Baron2006）。
痛みを軽減するための薬は、どのようにしてそのような反対の効果をもたらすのか？
私たちは、時間の経過とともに、長期の高用量オピオイドが脊髄の痛みを増強する化学物質を増加させることを知っています。さらに、それらは脊髄グリア細胞を活性化し、痛みの信号に対する感受性を高めます。本質的に、脊髄は痛みの信号で音量を上げ始めます。線維筋痛症では、体はすでにそれを行っているので、アヘン剤がどのように悪い状況をさらに悪化させる可能性があるかを見ることができます（Lee2011）。
FAQ：高用量のアヘン剤とは何と考えられていますか？
医師は「モルヒネに相当するもの」を使用してさまざまなアヘン剤を比較し、120mg以上のモルヒネに相当する1日量は高いと見なしました。さまざまなオピオイドの投与量を同等のモルヒネに変換する計算機(オンライン)を参照するか、医師に問い合わせることができます。
相談せずに投与量を変更しないでください。
【考慮される1日あたりのオピオイド量高用量】
フェンタニル50mcg
パッチモルヒネ120mg
オキシコドン80mg
ヒドロコドン100mg
メタドン30mg
ヒドロモルフォン25mg
オキシモルフォン40mg
【線維筋痛症に最も効果的なオピオイドの使い方】
オピオイドは長期的な疼痛管理のための不完全なツールであるという私たちの知識があっても、より効果的な症候性治療が得られるまで、それらは依然として重要な役割を果たすことができます。
他のツールと同様に、私たちはそれらを正しい方法で利用する必要があります。私は、痛みのフレアの間に時々使用される少量の低用量のオピオイドが痛覚過敏を引き起こすことなく役立つことができることを発見しました。
オキシコドンやヒドロコドンなどのオピオイドは、耐性を急速に高め、時間の経過とともに痛みを増す可能性があるため、定期的な投与は避けようとしていますが、毎日ではなく断続的に使用されている限り、それほど心配する必要はありません。
経験則として、「必要に応じて」投与を月に10日、または時間の30％未満に制限することです。これは、負の副作用の発生を妨げるようです。
私の患者は毎日オピオイドを服用しなくても全体的に良くなります。しかし頻繁な処方が必要な場合は、オピオイド誘発性痛覚過敏を引き起こしにくいものを選択します：
トラマドール、
タペンタドール、
ブプレノルフィン、
または低-メタドンを投与します。
また、オピオイドは睡眠の質に悪影響を与えるため、就寝後4時間以内にオピオイドを服用しないでください（Shaw2005）。
【使用法まとめ】
高用量のオピオイドは避けてください。
必要に応じて使用する日数を30％未満にしてください。
毎日の使用には、痛覚過敏を起こす可能性の低いものを服用してください。
睡眠障害を避けるために、オピオイドを就寝時間から遠ざけてください。
研究で線維筋痛症に効果的であると示されている唯一のオピオイドはトラマドールです。
(公平であるとはいえ、他の追試研究はされていません。)
すでに学んだように、トラマドールはオピオイド活性を持っているだけでなく、脳内のセロトニンとノルエピネフリンを増加させるユニークな薬です。これらの神経伝達物質は、痛みの信号を除去する脳の能力を高め、トラマドールが軽度の抗うつ薬として作用することを可能にします。
多くの患者は、それが気分と痛みの両方を改善することに気づきます。また、他のオピオイドよりも乱用の可能性が低く、2014年まで米国では規制薬物として扱われていませんでした。
抗うつ薬のように、セロトニンレベルも上昇させる薬と組み合わせるのは危険な場合があることに注意してください。
脳内の過剰なセロトニンの比較的まれな状態であるセロトニン症候群は、混乱、速い心拍数、幻覚、体温の上昇、さらには発作などの症状の急速な発症を伴う、生命を脅かす可能性があります。
このリスクがあるため、すでに抗うつ薬を服用している患者でのトラマドールの使用は制限されます。
同様の新しい薬はタペンタドールですが、これは線維筋痛症の痛みについては特に研究されていません。セロトニンのレベルを同程度に増加させないため、セロトニン症候群のリスクが低くなります。
FAQ：セロトニン症候群を回避するにはどうすればよいですか？
セロトニン症候群は、セロトニンレベルを上昇させるさまざまな種類の薬（オピオイドベースの鎮痛薬、抗うつ薬、片頭痛薬）を組み合わせた場合に最も頻繁に発症します。
それを避けるために、新しい処方箋を記入したり、新しいサプリメントを開始する前に、必ず薬剤師または医師に相談してください。
新薬を開始した後、または用量を増やした後にセロトニン症候群の可能性があると思われる場合は、即刻治療を求めてください。セロトニン症候群は非常にまれですが、早期の医学的介入があなたの命を救うことができるので、それを知っておくことが重要です！
ブプレノルフィンは、オピオイド受容体を部分的にのみ活性化するユニークなオピオイドです。ブプレノルフィンは、片方の足が部屋に、もう片方が廊下にある、開いたドアの敷居に立っている人と考えてください。これにより、耐性を引き起こす可能性が低くなるため、用量を低く抑えながら効果を発揮することができます。また、長期のオピオイドの使用に伴う痛みの増加を引き起こす可能性が低いため、「抗痛覚過敏症」と呼ばれます（Koppert2005）。
ブプレノルフィンは胃によく吸収されないため、経皮パッチ（Butrans）※と舌下錠で提供されます。一部の患者にとって、週に一度だけ交換されるパッチは、痛みに非常に役立ちます。
※商品名:ノルスパンテープ
ただし、皮膚に刺激を与える可能性があるため、これが問題になる場合は、パッチを貼る前日に、局所ヒドロコルチゾンクリームでその領域を前処理してみてください。
メタドンは、オピオイド受容体を活性化することに加えて、NMDA受容体を遮断するという特別な特性を持っています。前の章から、NMDA受容体を遮断する薬が脊髄の痛みの量を減らすのに役立つことを思い出すかもしれません。
また、時間の経過とともに耐性を引き起こしたり、痛みのレベルを悪化させたりする可能性は低くなります（Salpeter 2013; Lee2011）。
ただし、メタドンは、痛みを和らげる効果が約8時間しか持続しないにもかかわらず、3〜5日間体内に付着するため、注意が必要な場合があります。レベルが体内で徐々に蓄積できるように、用量を増やすことは非常にゆっくりと行う必要があります。メタドンは、特定の心臓病の人の不整脈の誘発にも関連しているため、処方する前に常に心電図をチェックし、1日30mg未満の低用量を維持します。
FAQ：メタドンは麻薬中毒者に処方されていませんか？
メタドンは、オピオイドおよびヘロイン中毒を治療するための「投薬支援治療」として使用されます。それは非常に異なって投与され、依存症の専門家である医師によって処方されます。
ただし、一般的に鎮痛剤としても使用されます。あなたが痛みのためにメタドンを服用している場合、それはあなたが麻薬中毒者であることを意味しません！
オピオイドを服用している患者は、中毒になるのではないかと心配することがよくあります。 「依存症」という用語は、「依存」を意味するために誤って使用されることがよくありますが、この2つには非常に重要な違いがあります。依存症とは、単にあなたの体が薬に慣れて、突然それをやめると離脱症状を経験することを意味します。
それは、オピオイドだけでなく、多くの異なる種類の薬で起こる可能性があります。毎日オピオイド薬を服用すると、体はそれらに依存するようになり、突然やめると、吐き気、下痢、不安、発汗、筋肉痛（通称「オピオイドインフルエンザ」）などの症状が現れることがあります。
毎日オピオイドを服用する人は誰でもそれらに依存するようになりますが、中毒はごくわずかな割合でしか起こりません。一方、依存症とは、痛みを和らげるためではなく、物質を悪用して気分を高揚させたり気分を変えたりすることを意味します。
兆候には、薬の強迫的な使用、使用について嘘をついていること、人の生命、仕事、または家族に損害を与える可能性がある場合でも使用を制御できないことが含まれます。薬物乱用の過去の病歴を持つ人々は、オピオイドとの依存症の問題を発症する可能性が高くなります。
【もう1つの複雑な要因】
私たちはちょうど今、人々がオピオイドを異なって代謝することを学んでいます。あなたが服用するどんな薬もあなたの体が排除することができる形に処理されなければなりません。
これは主に、シトクロムP450と呼ばれる酵素のグループによって肝臓で行われます。私たち全員が同じ酵素を持っていますが、それらは私たちのシステムから薬を取り除くことができる効果が異なります。
一部の人々は弱い酵素を持っており、特定の薬をゆっくりと代謝します。彼らははるかに低い用量を必要とします。
他の人は、薬を非常に速く代謝する酵素を持っており、より高い用量を必要とします。特に、コデイン、オキシコドン、トラマドールなど、体内での処理の程度が異なるいくつかのオピオイドがあります。これは非常に新しい医学分野ですが、将来的には、処方する前に、患者の代謝能力のテストを開始する予定です。
これらの酵素の全体的な構成を学ぶために血液または口腔綿棒で行うことができるいくつかの遺伝子検査がすでにありますので、興味があれば、医師に相談してください。
私の痛みに対してオピオイドは使うべき？
治療の選択肢を得るまでの期間、線維筋痛症の痛みを悪化させないためにオピオイドを使用することは合理的です。これを行うための最良の方法は、毎日の使用を避け、最も深刻なエピソードのみに予約することです。
必要に応じた投与を月に10日以下に制限することにより、痛覚過敏による耐性や痛みの増大を発症する可能性は低くなります。毎日オピオイドベースの鎮痛薬を服用している場合は、
トラマドール、タペンタドール、ブプレノルフィン、および低用量メタドンが副作用(痛みのレベルを上げる)が最も低いことを覚えておいてください。
最初に医師と話し合うことなく、投薬量や投薬スケジュールを変更しないでください。次の章では、ますます多くの患者が利用できるようになっているオプションである医療用マリファナについて学びます。マリファナは、痛みに対する中枢の感受性を低下させる可能性があるため、線維筋痛症のオピオイドよりもはるかに優れた治療法であることが証明される可能性があります。
【自分でやること】
毎日あなたの痛みのレベルを追跡してください。治療方針の決定を下すのを助けるためにあなたの医師にこの情報を持ってきてください。
また、オピオイドが痛みを軽減または増加させているかどうかを確認するのにも役立ちます。
痛みを0〜10のスケールで評価します。
0は痛みがなく、10は考えられる最悪の痛みです。カレンダーまたはノートに、毎日の痛みのスコアとして1つの数字を記録します。
